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  • 功能性便秘

    便秘是一個常見的臨床癥狀,表現為糞便干結,排便困難、糞便重量和次數減少。隨著社會的老齡化、現代生活節奏和飲食習慣的改變、疾病譜的變化等對疾病的影響,便秘已成為影響現代人生活質量的重要因素之一,而且與大腸癌發病關系密切。便秘,可由許多原因引起如神經源性,全身疾病等,稱繼發性便秘。如便秘不存在引起便秘的器質性病變稱功能性便秘,以往曾認為是單純性便秘、習慣性便秘或特發性便秘等。便秘患者濫用瀉劑導致的瀉劑性腸病和結腸黑變病已引起大家的關注,因為結腸黑變病與結腸癌有關,因此功能性便秘的治療越來越受到重視。

    編輯摘要

    基本信息 編輯信息模塊

    中文名: 功能性便秘 季節分布: 四季
    傳染病: 臨床表現: 糞便干結,排便困難
    疫苗預防: 就診科室: 外科
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    目錄

    疾病介紹/功能性便秘 編輯

    功能性便秘是指缺乏器質性病因,沒有結構異常或代謝障礙,又除外腸易激綜合征的慢性便秘。功能性便秘患者可以有糞便堅硬、排便困難、便不盡感和便次減少等表現。表1列出了功能性便秘的羅馬III診斷標準,診斷之前癥狀出現至少已有6個月,且近3個月癥狀符合以上診斷標準。

    便秘型腸易激綜合癥(IBS-C)的診斷要點患者有腹痛和/或腹脹癥狀,并與排便關系密切發作時排便頻率及糞便性狀改變有關。

    1999年提出的便秘概念系指大便量少,太硬排出太困難,并合并一些特殊的癥狀如長時間用力排便,直腸脹感,排便不盡感,甚至需手法幫助排便,1周排便少于2次或長期無便意。與國際標準相比更量化,更便于理解。

    疾病分類/功能性便秘 編輯

    為了便于臨床治療功能性便秘方案和藥物的選擇,目前大多采用根據結腸動力學特點而進行的分型,分為慢傳輸型便秘、功能性出口梗阻型便秘和混合型便秘。這種分型的依據是以結腸或肛門直腸動力障礙特點為基礎的。

    (1)慢傳輸型便秘:是最常見的類型,系指由于結腸動力障礙,使內容物滯留于結腸或結腸通過緩慢的便秘,結腸測壓顯示結腸動力降低,導致結腸內容推進速度慢,排空遲緩。同時可能伴有其它自主神經功能異常所致的胃腸功能紊亂如胃排空遲緩或小腸運動障礙。患者主訴多為排便次數少、糞便質地堅硬、無便意。用閃爍照像術或不透X線標記物法檢查提示結腸通過時間延緩可確立診斷。因此有人稱之為結腸無力,它是功能性便秘最常見的類型。治療上首選促腸動力劑。

    (2)出口梗阻型便秘:具有正常的結腸傳輸功能,由于肛、直腸的功能異常(非器質性病變)如排便反射缺如,盆底肌痙攣綜合征或排便時肛門括約肌不協調所致。包括橫紋肌功能不良,直腸平滑肌動力異常,直腸感覺功能損害,肛門括約肌失協調癥以及盆底痙攣綜合征等。患者主訴是排便困難,肛門直腸阻塞感,排便時需要用手協助。多發生于兒童、婦女和老年人。治療上可選擇生物反饋治療。

    (3)混合型便秘:具有結腸慢傳輸特點,也存在肛、直腸功能異常,或二者均不典型,治療上因人而異。該型可能是由于慢傳輸型便秘發展而來,也有人認為長期的出口梗阻影響了結腸排空繼發結腸無力。

    發病原因/功能性便秘 編輯

    功能性便秘的病因學并不十分明確,可能是多因素的影響。研究表明功能性便秘老年人發病率高,與進食量、老年性胃腸道功能下降如腸管分泌消化液減少、腸管張力蠕動減弱以及參與排便肌肉張力低下有關。某些主訴功能性便秘的病人,可能有明顯的食物因素,如低渣飲食。食物中增加30g/d植物纖維可明顯增加腸蠕動,稱為纖維素樣效應。精神心理因素也占主要地位,功能性便秘患者憂郁,焦慮明顯增多,功能性便秘患者存在自主神經功能異常。功能性便秘患者中,可能伴有全胃腸的功能障礙,如膽囊和胃排空及小腸運轉緩慢等。

    (一)由于不良的飲食習慣,使得食物中所含機械或化學的刺激不足(如蔬菜中的纖維素)或因攝臺量過少,尤其是缺少遺留大量殘渣的食物。使腸道所受刺激不足,反射性蛹動減弱造成便秘。

    (二)在結腸的總蠕動后,糞塊進入直腸,從而引起排便反射。但當便意經常被忽視,排便場合和排便姿勢不適當,以及經常服用強瀉劑或洗腸等,均可造成宜腸反射敏感性減弱。以致雖有糞塊進入,而不足以引起有效的神經沖動,故排便反射無由產生,結果造成便秘。

    (三)精神抑郁或過分激動,使條件反射發生障礙,高級小樞對副交感神經抑制加強,使分布在腸壁的胸腰支交感神經作用加強,因而產生便秘。相當一部分功能性便秘患者發病前曾有心理障礙。

    (四)不良的生活習慣,睡眠不足。持續高度精神緊張狀態等,亦可造成結腸的蠕動失常或痙孿性收縮,因而造成便秘。①食物過少或過精,缺少纖維殘渣對結腸運動的刺激。②妊娠:妊娠后期平滑肌動力減低,可能是由黃體酮的作用所致。③生活規律的改變。④某些藥物:如鴉片、嗎啡、可待因、抗膽堿能和神經節阻滯藥、鎮靜藥、抗郁藥、某些制酸劑(碳酸鈣、氫氧化鋁)等。此外,經常應用酒腸和服用瀉藥,可使腸道的敏感度減弱,以致引起或加重便秘。

    發病機制/功能性便秘 編輯

    便秘可以看作是不同病理生理過程的最終癥狀表現。排便過程需外周神經興奮,將沖動傳到初級排便中樞和大腦皮層,引起結腸、直腸和肛門括約肌及盆底肌肉的協調運動而完成。任何一個環節發生障礙都可導致便秘。

    1 結腸 結腸運動形式中蠕動最為重要。是由一些穩定向前的收縮波組成。還有一種進行很快且推進很遠的蠕動,即集團性蠕動。集團蠕動常見于餐后,由于十二指腸-結腸反射所引起。腸道內容物的移動由餐后結腸各部分壓力梯度決定,集團蠕動是維持腸道正常功能所必須的。

    2 直腸肛管 正常排便時,當糞便進入直腸便產生便意,肛門內括約肌松弛,對包繞其外的肛門外括約肌環形成擴張作用,直腸收縮使直腸腔內壓力超過肛管壓力同時,排便反射發生,肛門內括約肌松弛使糞便排出。肛管內壓超過直腸內壓而引起排便困難是出口梗阻型便秘的常見動力障礙。盆底痙攣綜合征患者排糞造影顯示肛管直腸角縮小,用力排便時不增大,盆底直腸前突深度和直腸排空時間相關。恥骨直腸肌痙攣綜合征肌電圖表現為矛盾性恥骨直腸肌收縮。另一個重要的病理生理是盆腔底功能失調,其特點是結腸通過正常或輕微減慢,但糞便殘渣在直腸中儲留延長,其主要缺陷是不能從直腸排出其內容物。這種功能性缺陷還有許多其他名稱(出口梗阻、大便困難、松弛不能、盆腔底協同失調)。對導致不能將糞便從直腸排出的這一推論性病理生理的理解尚不深。最簡單的可能分類為:(1)肌肉高張力(松弛不能);盆腔底不完全松馳以及試圖排便時盆腔底和肛門外括約肌的矛盾收縮。(2)肌肉低張力,有時伴有巨直腸和盆腔底過度降低。這些綜合征是多因素的,有些尚不甚了解。

    3、腸壁肌層及肌間神經叢的病理改變 許多研究資料顯示,便秘病人的結腸壁有肌纖維變性、肌肉萎縮、腸壁肌間神經叢變性、變形、數量減少等病理改變。

    4、腸壁內神經遞質的變化

    臨床表現/功能性便秘 編輯

    由于糞塊在乙狀結腸與直腸內過度停滯,病人有時左下腹有脹壓感,常有里急后重欲便不暢等癥狀。痔瘡常作為便秘的繼發癥出現。在習慣用瀉藥或洗腸的病人,由于胃腸運動功能的紊亂可出現上腹飽脹不適、噯氣、反胃、惡心、腹痛、腹鳴、排氣多等主訴。長期便秘在部分病人可出現輕度“毒血癥”癥狀,如食欲不振、口苦、精神萎靡、頭暈乏力、全身酸痛等。至于造成輕度貧血及營養不良者較為少見。少數病例有臀部、大腿后側隱痛與憋脹感覺,是由于糞塊壓迫第三,四及五脊神經根前支所致。對于頭痛,疲倦,失眠等神經衰弱癥狀,與其說是功能性便秘的后果,不如說是它的原因。

    糞便性狀常成為患者的特有主訴。直腸便秘者排出的糞便多為粗大塊狀,而結腸便秘則多為小粒,類似羊糞狀。硬便的機械性刺激引起直腸粘膜分泌粘液,常覆在硬糞的表面及縫隙間,有時呈粘液膜狀排出。便秘患者有時于排便過程中,突然腹痛發作。開始排出硬便,繼之有惡臭稀便排出稱為“假性腹瀉”。

    多數病人體征不明顯。在痙攣性便秘時往往可們及痙攣收縮的腸管。直腸便秘時在左下膠常可觸到糞塊,肛門指診時觸到堅實糞塊,排便后指診發現因壺腹擴張四處空曠,而不易觸到腸壁。

    在羅馬標準定義中,排便頻率僅是6種基本特征(包括摒力、大便堅硬和排便不盡感)之一。患者定義包含的癥狀是(重要性次序):摒力、大便過度堅硬、大便急而無效、大便次數少以及排便不盡感。癥狀評定應包括針對特異癥狀的病史。必須列出完整的處方和非處方藥物。便秘副作用在常用藥物中很廣泛。大多數便秘患者為緩解其癥狀,常自己應用非處方藥物。人群研究顯示,輕瀉藥的使用和濫用分別為7%和4%。

    診斷鑒別/功能性便秘 編輯

    輔助檢查

    (一) 胃腸x線檢查 根據鋇劑在胃腸道內運行的情況來了解其運動功能狀態。在張力減慢性便秘者,可看到鋇劑到達結腸后運行明顯減慢,在左側結腸內長期停滯,特別顯出擴張的直腸壺腹。在痙孿性便秘者,可見結腸內鋇劑被分成小塊,并可見到由于逆蠕動的結果, 使到達降結腸或乙狀結腸的鋇劑,有時又可逆行到橫結腸。胃腸x線檢查的更大意義在于排除腫瘤、結核、巨結腸癥、梗阻等器質性病變造成的便秘,這對確立功能性便秘的診斷是非常重要的。

    (二) 直腸鏡,乙狀結腸鏡及纖維結腸鏡檢查 可直接診視腸粘膜狀態,必要時采取活組織檢查。在功能性便秘病人,由于硬糞的滯留和刺激,結腸粘膜特別是直腸粘膜常有不同程度的炎性改變。表現為充血、水腫、血管走向模糊不清等。在攣縮性便秘者,除炎性改變外,有時腸鏡下可見到腸管的痙攣性收縮。表現為腸壁向腔內聚攏,腸腔收縮變窄,推進腸鏡困難,同時病人感到腹痛。稍停片刻攣縮即可緩解,腸腔開放,腹痛消失。

    (三) 排糞造影 是一種形態與動態相結合評價肛門直腸區功能的方法。采用X線造影技術,測靜坐、提肛、強忍、用力排便各時相的肛門直腸角、肛上距、乙恥距。用于診斷解剖畸形(直腸脫垂、直腸突出等)和腸道遠端局部功能障礙(功能性出口梗阻、直腸乏力等),在便秘中有重要價值,并可為選擇治療方法提供依據。

    (四) 肛門直腸測壓 對功能性便秘的病因診斷及治療也是很有幫助的。肛管、直腸測壓在診斷慢性便秘中有十分重要作用,借助于此項檢查可區分終末性和其它類型的便秘。常用的參數有肛管內括約肌壓力及長度、肛管最大縮榨壓、直腸敏感性及直腸肛門反射等。

    (五)肛管直腸感覺檢查 用電流刺激法測肛門感覺。將通電探針與肛門粘膜接觸,分別測肛門括約肌上、中、下三處,逐漸增加電流量,直到患者出現燒灼感或麻刺感,記錄閾值,計算平均閾值。正常值為2.0—7.3mA。用氣囊擴張法測直腸敏感性。Kamm等報道采用電流刺激法更為精確,避免了氣囊壓力、直腸內徑和順應性差異。兩種方法測得結果有顯著相關性。但后者易接受且可重復性好。

    (六)肛門括約肌肌電圖 將針狀電極或柱狀電極插入肛門外括約肌皮下束記錄肌電活動。便秘患者最常見的EMG改變為恥骨直腸肌矛盾收縮。用EMG可區分盆底隨意肌群肌肉和神經功能異常,77%患者排便時盆底肌肉不能松弛,對出口梗阻型便秘的診斷有重要意義。

    鑒別診斷

    功能性便秘的診斷須依靠病史,分析便秘的原因,配合指診可作出便秘的診斷。必要時可進行胃腸道X線鋇劑或/和結腸鏡檢查,以排除器質性疾病,確定功能性便秘的診斷。

    首先必須弄清患者所稱便秘的確實含意,有許多人誤認為只有每天排便1次才算正常,也有人因內痔脫垂,引起肛門異物感而誤認為排便不全。在詢問大便是否干硬時應明確糞便的物理性狀,因為有些患者在回答“大便干燥”時,實際上只是略干的成形便而已。也有些慢性便秘患者,經常服用緩瀉劑排便,如不詳細詢問,可誤以為便次正常。故只有自然排便(非服用瀉劑排便)少于每周3次,或大便干硬,或大便不干硬而排出困難,并伴有不適,才能認為是便秘。

    起病時間對診斷有一定意義,幼年起病提示病因與先天因素有關,而近期發病則多為腸道器質性病變或飲食環境因素所致。伴有排便疼痛者提示肛管附近有病變,而排便無痛卻伴有血和粘液者則多為結、直腸腔內病變。

    不良飲食習慣如進食量少、飲水少、偏食、不喜食蔬菜及不良排便習慣如經常忽視便意等常可直接提示初步的診斷,如有的商店營業員、紡織廠的女工,因上班有意少飲水甚至不飲水而造成慢性便秘。逐步升級地濫用瀉藥是造成頑固性便秘難以糾正的另一大原因,必須詳細詢問用藥種類、使用方法、起止時間及用藥效果。因其他疾病而長期服用某種可致便秘的藥物是常易遺漏的病因。

    腹部及會陰手術史應予記錄并問明與便秘發生的關系。一些較為特異的表現如排便時間延長,反復過度用力,直腸脹滿,排便不全,手助排便(即用手指伸入肛門或陰道以協助排便)常提示盆底出口病變。糞便的物理性狀有時也能幫助判斷病變部位,長期排板栗狀干硬便提示便秘可能是結腸性的,而軟便排出困難、糞塊變細者則提示便秘的原因可能在直腸、盆底。

    由于便秘不是一種獨立的疾病,而是多種病因引起的一組癥狀,故對便秘的診斷應重在病因診斷,而不是癥狀診斷,諸如“慢性便秘”、“習慣性便秘”等。僅作出癥狀診斷是不完整甚至危險的,并有誤診、漏診重大病變的可能。接診者應按常規對病人進行全面、系統的檢查,尤在導致便秘的原發病的特征性表現尚不明顯,而首先表現為便秘癥狀時,這一點特別重要。作者曾見數例被診斷為“慢性便秘”的病人,未作常規檢查,在等待特殊檢查的過程中發生便血、腸梗阻,經常規檢查很容易地診斷為直腸癌、結腸癌。過去亦曾有手術療效不好的便秘患者,最后被確診為糖尿病、系統性硬化癥等。

    因此,便秘一詞,不應成為獨立的診斷,在其項下,應列出可能的病因。對一時難以明確原發病的患者,必須先排除已知的重大器質性病變。只有在全面系統檢查后仍未能發現已知的器質性病變時,才考慮進行有關功能檢查,如腸道轉運、肛腸動力學、排糞造影、盆底肌電圖等。

    結腸轉運功能檢查:系利用不透X線標志物,口服后定時拍攝腹部平片,追蹤標志物在結腸運行中的情況,為判斷結腸內容物運行速度及受阻部位的一種方法。

    肛腸動力學檢查:利用壓力測定裝置,檢查內外括約肌、盆底、直腸功能狀態及它們之間的協調情況,對判斷便秘與上述結構的功能失常是否相關有重要意義。

    盆底肌電圖檢查:應用電生理技術,檢查盆底肌、恥骨直腸肌、外括約肌等橫紋肌的功能狀態,及其支配神經的功能狀態。由于該項技術對檢查者的要求較高,檢查結果亦較難判斷,所以目前僅用于觀察模擬排便時盆底橫紋肌有無反常放電的情況。使用針電極者,因系創傷性檢查,易誘發保護性反射而造成假陽性,尤其在同時使用多根針電極時,經驗不足者常判斷失誤,應引起注意。

    排糞造影檢查:將鋇劑注入直腸、結腸(有時還可口服鋇劑以觀察小腸)后,患者坐在易透X線的便器上,在患者排便的過程中,多次攝片或錄像,以觀察肛管、直腸的影像學改變。

    檢查者應親自閱片,結合臨床資料與其他檢查結果綜合判斷,不能僅憑影像資料診斷。組織學檢查:疑為先天性巨結腸時,應進行活檢。過去常在齒線上方2~3cm取材,但有人認為取材以在齒線以上1~1 5cm為好,因過高部位的取材可能遺漏“超短段巨結腸”。

    一般對于有便秘癥狀的病人來說,若他以便秘為主訴,則在診斷上應解決三個層次的問題。第一層次是癥狀診斷。即病人主訴是否符合便秘的定義,亦即自然便次減少或排出困難、伴有不適癥狀,只有符合定義才能認定其有便秘癥狀。第二層次是功能診斷。即通過腸道轉運功能檢查,將其分為腸道正常轉運型(全腸道通過時間≤3天),或腸道慢轉運型(全腸道通過時間>3天)。正常轉運型主要表現為出口型便秘,通過肛腸動力學、盆底電生理、排糞造影檢查,可發現內括約肌、外括約肌(亦包括恥骨直腸肌、提肛肌)、直腸、內生殖器官、泌尿器官的異常。第三層次是病因診斷。即按照病因分類表逐步排除,確定最主要的病因。

    便秘的特殊檢查及參考值:①結腸運輸試驗:受試者自檢查前3天起禁服瀉劑及其他影響腸功能的藥物。檢查日服含有20粒標記物膠囊二粒,每隔24小時攝腹部平片1張。正常者在72小時內應排出80%標記物。②排糞造影:正常:肛直角力排較靜息時增大,應≥90度,提肛時最小。肛上距力排≥靜息,但肛上距必須≤30mm(經產婦<35mm)。乙恥距、小恥距均為負值。骶直間距≤10mm、或20mm左右且均勻者。鋇劑排出順暢,且未發現異常。③肛腸壓力測定:左側臥位,測壓前不做肛門指診。首先將球囊或探頭置于肛管內,測量肛管靜息壓和最大縮窄壓,然后將球囊送入直腸壺腹測直腸靜息壓,導管接拖動裝置測括約肌功能長度。換雙囊導管,大囊置于直腸壺腹部,小囊或探頭置于肛管部,向大囊內快速充氣50~100ml。正常為肛管壓力下降且時程大于30秒,為肛管直腸抑制反射陽性。④直腸感覺功能及順應性測定:最大耐受容量減直腸感覺閾值為容積變化(v),最大耐受容量時壓力減直腸感覺閾值壓力為壓力變化(P),V/P即為直腸順應性。⑤球囊逼出試驗:將球囊置于直腸壺腹部,注入溫水50ml,囑受試者取習慣排便姿勢,盡快將球囊排出。正常在5分鐘內排出。⑥盆底肌電圖檢查:將針電極分別穿刺至恥骨直腸肌、外括約肌深部或淺部,記錄受試者靜息、輕度收縮、用力收縮及排便動作時的肌電活動。分析波形、波幅、頻率的變化。

    對中年以上的病人,排便習慣—向規律,逐漸發生頑固性便秘時,則必須給以及時和徹底地檢查,以便除外結腸癌。年幼開始就有頑固性便秘時,應想到過長結腸和先天性巨結腸癥的可能。

    便秘作為癥狀之一,可見于各種疾病所造成的排便動力的不足。如長期慢性消耗性疾病造成的惡病質、衰弱、營養不良、妊娠、腹水、巨大卵巢囊腫的壓迫、慢性肺氣腫、歷肌麻痹等常可引起腹肌、廂肌、提肛肌以及平滑肌的無力,都有可能引起便秘。脊髓及馬尾部損傷常造成排便反射障礙。肛裂、痔、肛周的炎癥等引起肛門括約肌的痙攣以及肛門短暫性狹窄等,均可引起便秘。至于鉛、砷、汞、磷等中毒,碳酸鈣、氫氧化鋁、阿托品、鴉片等藥物的使用,各種原因造成的腸胺狹窄等情況,雖然都可發生便秘,但它常掩蓋不了原發病的主要表現,因此與功能性便秘作鑒別常無困難。

    疾病治療/功能性便秘 編輯

    功能性便秘的治療宜采取綜合措施和整體治療,以改善或恢復正常的排便,達到緩解各種癥狀的目的。在整體治療和起效時間已不符合現代治療的要求,同時還應考慮治療藥物能否長期使用,安全性如何以及能否預期患者對藥物具有良好的耐受性。

    根本的治療在于去除病因。對于功能性便秘者,應建立合理的飲食和生活習慣。糾正不良習慣、調整飲食內容,增加富含纖維素的蔬菜和水果,適當攝取粗糙而多渣的雜糧,如標準粉、薯類、玉米、大麥米等。油脂類的食物、涼開水、蜂蜜均有助于便秘的預防和治療。

    合理安排工作和生活,做到勞逸結合。適當的文體活動,特別是腹肌的鍛煉有利于胃腸功能的改善。對于長期腦力勞動,久坐辦公室少活動者更為有益。

    養成良好的排便運動習慣。建立每日按時排便的習慣,使直腸的排便運動產生條件反射。對那些有神經衰弱的患者,可適當服用安慰劑調節植物神經中樞的功能。對有肛裂、肛周感染、子宮附件炎的患者,應及時給予治療,消除其以反射方式影響徘便,造成便秘。

    應針對便秘的病因和發病機理進行治療,對不存在器質性病變的便秘患者,保守治療的原則是:①增加攝取膳食纖維;②養成定時排便習慣;③避免用使瀉藥;④治療個別化。

    飲食治療

    食療膳食纖維能改變糞便性質和排便習性,纖維本身不被吸收,能使糞便膨脹,刺激結腸動力。這對于膳食纖維攝取少的便秘患者,可能更有效。腸梗阻或巨結腸以及神經性便秘患者,則不能用增加膳食纖維來達到通便的目的,應減少腸內容物,并定期排便。

    飲食宜選用含粗纖維豐富的蔬菜和水果及富含B族維生素的食物,如粗糧、豆類等。可選用芝麻、蜂蜜、松子、杏仁、山萸、核桃仁、竹筍、土豆、蘿卜、香蕉、銀耳、花生、玉米、菠菜、蕹菜、芹菜、麥麩、蕎麥、葵花子、植物油、無花果、荸薺等食物及桑椹子、決明子、生首烏、當歸、火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉等藥食兼用之品。忌食酒、煙、濃茶、咖啡、大蒜、辣椒等刺激性食物。在食物調治方面可選擇以下幾例食療方:

    1 芝麻桃仁白糖粉黑芝麻500g,核桃仁250g,綿白糖100g。先將黑芝麻、核桃仁去除雜質,曬干,炒熟,研成細末,調入綿白糖,拌勻,裝入瓶罐內,備用。2次/d,15d/次,或早晚各嚼食15g。本食療方適用于各型功能性便秘。

    2 柏子仁燉豬心柏子仁20g,豬心1個(約500g)。先將豬心放入清水中浸泡片刻,洗凈,切成薄片。將柏子仁洗凈盛入碗中。砂鍋中加清水適量,置火上,加豬心片,大火煮沸,烹入料酒,加蔥花、姜片及柏子仁,改用小火煨燉1h,待豬心熟爛,停火,加精鹽、味精、五香粉各少許,拌和均勻即成。佐餐當菜。本食療方適用于血虛便秘。

    3 三仁粥柏子仁20g,松子仁15g,郁李仁20g,粳米100g。先將郁李仁打碎,入鍋,加水煎煮20min,去渣取汁。將柏子仁、松子仁敲碎,除去外衣,與淘凈的粳米同入砂鍋,加水適量,先用大火煮沸,緩緩加入郁李仁煎汁,改用小火煨煮成稠粥,即成。早晚2次分服。本食療方適合各型功能性便秘。

    4 黃芪火麻仁蜂蜜飲蜜炙黃芪20g,火麻仁10g,蜂蜜15g。先將生火麻仁打碎,與蜜炙黃芪同入鍋中,加水煎煮30min,去渣,取濃汁,趁溫熱加入蜂蜜,調勻即成。每日早晨空腹頓服。本食療方對氣虛型便秘尤為適宜。

    5 番瀉葉決明子茶番瀉葉3g,決明子30g。將番瀉葉,決明子同放入有蓋杯中,用沸水沖泡,加蓋,悶15min即可飲用。當茶,頻頻飲用,一般可沖泡2次。本食療方對熱積型便秘尤為適宜。[1]

    養成定時排便習慣

    定時排便能防止糞便堆積,這對于糞便嵌塞的患者尤其重要。注意在訓練前,宜先清腸,可用生理鹽水清潔清腸,每日2次,共3日。清腸后攝腹部平片,確定腸內已無糞便嵌塞。近年來、也有報道口服電解質平衡液,可達到清腸目的。清腸后可給輕瀉劑,便便次至少達到1次/日。并鼓勵患者早餐后解便,如仍不排便,還可鼓勵晚餐后再次解使。使患者恢復正常排便習慣。一旦餐后排便有規律地發生,且維持2~3個月以上,可漸停用瀉藥。如在過程中有2~3日不解便,仍要清腸,以免再次發生糞便嵌塞。這種通過清腸,服用輕瀉劑并訓練排便習慣的方法,常用于治療功能性便秘、其成功率可達到70~80%,但有不少復發。對于直腸括約肌功能紊亂的便秘患者,可應用生物反饋(Biofeedback)來糾正排便時盆底肌和肛門外擴約肌的不合適的收縮,在兒童和成人的功能性便秘中已獲成功的例子.但對精神抑郁的便秘患者,療效較差。

    藥物治療

    通過上述方法達不到療效時可考慮藥物治療,對于STC患者,首選是促動力劑,西沙必利作為一種全胃腸道促動力劑,對某些STC患者有效。一種新型特異性促腸動力藥普卡必利晚近已問世,該藥系苯并呋喃族化合物,特異性作用于5-HT4受體,可望成為一種理想的治療功能性便秘的藥物。常用瀉劑有:①容量性瀉藥:硫酸鎂、硫酸鈉、甲基纖維素、瓊脂等;②剌激性瀉劑:番瀉葉、蓖麻油、雙酯酚汀等;③糞便軟化劑:液體石蠟、乳果糖等;④直腸內給藥:甘油栓、開塞露等。應避免長期濫用瀉劑而導致瀉劑性腸病。

    1.容積性瀉藥(纖維素)能加速結腸或全腸道轉運,吸附水分,使大便松軟易派出,緩解便秘及排便緊迫感;果膠、車前草、燕麥麩等可容性纖維有助于保持糞便水分;而植物纖維素、木質素等不可溶纖維素可增加大便量。

    纖維素制劑的優點在于其經濟、安全、適用于各級醫療機構;但攝入纖維素制劑較多時會發生胃腸脹氣,對于結腸乏力的患者應該慎用。

    補充纖維素后并不能立即顯效,應用7-10天后根據具體情況適當加減用量。

    2.鹽類瀉劑(硫酸鎂)口服硫酸鎂在腸道內不易吸收,留在腸腔內形成高滲狀態,導瀉作用強且迅速,一般口服2-6小時后即可排出水樣或半流體糞便。可引起嚴重不良反應,臨床上應慎用。目前通常用于全結腸鏡或鋇劑灌腸等檢查前的腸道準備工作。

    3.刺激性腹瀉(蕃瀉葉、鼠李、酚酞、篦麻油等)長期使用刺激性瀉劑可損害患者的腸神經系統,而且很可能是不可逆的。

    酚酞:口服后在腸內形成可溶性鈉鹽,刺激結腸粘膜促進蠕動;并阻止腸液被腸壁吸收而其導瀉作用。一般用藥后4-8小時可排出半流動性軟便,導瀉與腸腔內液體酸度有關。對闌尾炎、腸出血、心腎功能不全,高血壓、腸梗阻及嬰幼兒、孕婦禁用。臨床應用每次1-4片,臨睡前服用。對全結腸鏡檢查前、X線檢查或術前作腸道準備者,應提前8小時服用。

    比沙可啶:口服后經腸內細菌分解的產物及藥物本身對壁均有較強的刺激作用,能增加腸蠕動,促進解便;同時可抑制結腸內NA+、CA2+及水分的吸收,從而使腸腔內容積增大,引起反射性排便。臨床上對急,慢性便秘有效率較高。還可用于分娩前、手術前,腹部X線檢查或內鏡檢查前的腸道排空,手術后,產后恢復正常的排便習慣。服用后可引起腹痛,偶可發生劇烈的腹部痙攣。急腹癥、痙攣性便秘、重癥硬結便、肛門破裂或痔瘡潰瘍患者禁用,孕婦慎用。

    4、滲透性瀉劑(聚乙二醇4000)、乳果糖等

    乳果糖:是人工合成雙糖,在胃及小腸內不被分解和吸收,到達結腸后,通過滲透作用使水和電解質保留于腸腔內;并被腸道正常菌群分解為乳酸和乙酸等,并進一步提高唱腔內滲透壓,產生導瀉作用;阻斷氨的吸收;其酸性代謝產物能刺激腸黏膜,增加腸蠕動,促進排便。由于乳果糖在體內分解產生氣體,故部分患者會有腹脹、排氣增多等胃腸脹氣表現。用量過大會產生惡心、腹脹、腹瀉和低鉀血癥、高鈉血癥等。禁用于胃腸道阻塞、糖尿病或低糖飲食者。慢性便秘患者治療劑量為每天1-2次,每次5-10g,及倆美好以每日保持2-3次軟便為宜。臨床用于慢性功能性便秘,包括老人、兒童、嬰兒和孕婦各個年齡組的患者,安全性高。對于肝性腦病患者,應用乳果糖后,不僅具有保持大便通暢的作用,還可減少氨的吸收,有利于肝性腦病的恢復。

    5.促動力藥(西沙必利)是臨床上廣泛應用的胃腸道促動力藥,屬于苯二氮卓類藥物,其促動力效應直接作用于上段結腸。它曾用于便秘的治療,但療效并不肯定。對于結腸乏力即STC患者,選用促動劑改善腸神經和特異選擇性作用于結腸平滑肌的促動力藥,如5—HT4受體激動劑,西沙必利,普卡必利(procaloprid),以及5—HT4部分激動劑,特異作用結腸的替加色羅(tegaserod)等,后者多用于CIBS。此外,米索前列醇(misoprost01),阿片類拮抗劑納絡酮(naloxone)也可改善某些患者的便秘癥狀,但對功能和梗阻型便秘的排便功能,尚未能證實其確切療效。

    6.潤滑性瀉劑(開塞露 液狀石蠟)

    開塞露(含硫酸鎂、甘油、丙二醇):能潤滑并刺激腸壁,軟化大便,使其易于排出,成人20ml/次,主要適用于硬結便患者,尤其是老年癥患者。

    液狀石蠟:在腸道內不被吸收或消化,潤滑腸壁,使糞便易于排出。對年老體弱、長期臥床的便秘患者使用是應注意其有引起脂質性吸入性肺炎的可能,長期服用可致脂溶性維生素缺乏。成人15-30ml/次,用藥后6-8小時產生效果,一般于睡前服用。

    7.微生態制劑:含有雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌等腸道正常菌群。是一種良好的微生態調節制劑,直接補充正常生理性菌群,改善腸道微生態環境。但應避免與抗生素合用。

    調節腸道微生態的制劑還有米雅BM、麗珠腸樂等。可作為便秘的輔助治療。

    8.中藥瀉劑 就中醫而言,便秘分為實秘、虛秘。熱秘以清熱潤腸為主,可服麻仁丸;氣秘應理氣導滯,以蘇子降氣湯加味。虛秘又分氣虛,以益氣潤腸為主,用補中益氣湯加減;血虛則宜養血潤燥,四物湯可用;寒凝則應溫通開秘,以溫脾湯加味。

    臨床上常用的中藥制劑應注意,制劑中大都含有大黃、蘆薈等刺激性瀉劑成分的藥物,故不主張長時間的應用。

    簡言之,在慢性便秘治療中,選用不恰當的瀉劑或瀉劑應用劑量不合理等,均可能引起患者脫水、電解質平衡紊亂等到不良反應。對有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全合并便秘的患者,應選用安全的通便藥物,如聚乙二醇4000。

    外科治療

    當應用輕瀉藥、纖維和促動力藥進行的積極的、延長療程的結腸惰性治療失敗時,其治療應是全結腸切除伴回-直腸吻合術。應告訴患者,該手術是設計用來治療便秘癥狀(排便困難或頻率稀少)。其他癥狀(腹痛和腹脹)可能不會緩解。結腸切除到骶骨岬水平,在末端回腸和直腸上端之間進行吻合。進入骶前區時需仔細保留交感神經。

    回-直腸吻合較回腸-乙狀結腸吻合更為成功。如果任何部位留下乙狀結腸,便秘可能復發,相反,吻合口低于距肛門邊緣7~10厘米水平可能導致無法接受的高排便頻率,有時甚至大便失禁。回-直腸吻合術后仍持續便秘的患者可能有盆腔底功能異常。

    1、排空異常的外科治療

    切斷恥骨直腸肌的后纖維被認為可能對排便時該肌肉呈矛盾收縮的患者有益。然而并非如此,不論是切斷恥骨直腸肌的后部或側面都令人失望。將恥骨直腸肌肉纖維在中線任何一邊切斷,7名患者中僅1人癥狀改善,而將側面肌肉切斷在15名患者中僅3人癥狀改善。

    2、會陰下降綜合征

    會陰下降綜合征患者也會發生便秘,這種患者排便時無止境地摒力但直腸不能完全排空。可以觀察到會陰明顯鼓出坐骨結節平面,這種會陰異常下降可能繼發于分娩,或是排便時長時間摒力造成骶神經損傷。不完全排空導致更摒力,對神經的牽拉更強,以及肛門外括約肌和恥骨直腸肌的進行性去神經支配。這種情況會造成大便失禁,因而增加患者的痛苦。手術不能糾正該問題。最佳的治療方法是生物反饋,盡管成功率只有50%。

    3、造口術

    患者有時因便秘而要求作造口。造口是個好的選擇,因其能回復。再次,仔細選擇患者極為重要。結腸造口容許作結腸沖洗的可能性,但一些作者報道因造口近端的持續結腸惰性或更全面的動力紊亂,導致效果不滿意。

    最近描述的一種稱為"自制結腸導管"的手術可能是對某些患者的解決方法。通過在中點橫斷乙狀結腸,將之用作為自制結腸導管。該手術成功地降低患者的排便時間,增加排便次數。該手術是可逆的,但復雜。

    因此,在許多訴有便秘的患者中只有一小部分將從手術中得益,可能是占經高度選擇的轉診病人的5%。

    生物反饋

    生物反饋治療的實質是利用聲音和影像的反饋,刺激訓練病人正確地控制肛門外括約肌的舒縮,達到正常排便。生物反饋治療法是一種糾正不協調排便行為的訓練法,主要用于治療肛門括約肌失協調和盆底肌、肛門外括約肌排便時矛盾性收縮導致的FOOC,有人報告其療效可達96%,該法與藥物治療相比具有無藥物副作用、成本低、非創傷性等優點,目前國內已開展此項療法。生物反饋療法對功能性便秘有確定的療效,無副作用,治療費用低。Faliakou等報道對100例功能性便秘病人65%為結腸慢傳輸,59%為反常性盆底肌痙攣)歷時4年的研究結果顯示,生物反饋療法對慢傳輸型、出口梗阻型、混合型便秘病人均有效。Glia等對26例功能性便秘病人10例為結腸慢傳輸,16 例為反常性盆底肌痙攣進行生物反饋治療,6個月的隨訪結果表明,生物反饋療法對出口梗阻型便秘病人有較好療效。

    1、生物反饋療法的具體步驟

    生物反饋療法強調動員病人大腦的調控功能,強調醫生與病人之間良好的溝通,這一思想貫穿生物反饋療法的各個步驟。

    首先,在治療前,要向病人詳細講解人體結腸、直腸、肛門和盆底肌的正常解剖和生理功能,講解正常排便的機制;還要向病人講解清楚生物反饋治療的機理和目的以及生物反饋儀器的使用。將治療儀與病人連接好后,安排病人坐或躺在治療儀和治療師的右側,面對治療儀和治療師。向病人講解清楚儀器上所顯示的曲線的意義,并指出病人在靜息、屏氣和用力排便時的異常所在。耐心告訴病人如何調控括約肌的舒縮,鼓勵其嘗試,病人的每一次嘗試都會在儀器上顯示,一旦有正確的活動,儀器便會以悅耳的聲音和動感的圖象刺激病人,治療師亦會給予鼓勵。最后,病人在無治療師幫助的情況下,面對儀器自行練習,直至連續三次正常排便出現為止。

    2、生物反饋療法的時間安排

    行生物反饋治療者絕大多數為門診病人,一般安排病人每周治療2次,持續5周以上。

    3、生物反饋療法的幾種形式

    (1)肌電圖介導的生物反饋方式(EMG-basedbiofeedbackmethod)是目前最為常用的生物反饋方式。有兩種系統較為常用:帶有溫度和呼吸傳感器的大型治療系統(SRS Orion

    PC-12)和便攜式家用小型治療系統(U-ControlT“EMGHome Trainer),為CTD-SYSNETICS公司生產。

    (2)壓力測定介導的生物反饋方式(manometrybasedbiofeedback method)其機理為使用肛門括約肌探頭進行括約肌壓力測定,通過壓力變化行生物反饋治療。

    (3)其他生物反饋方式 Fleshman等發明了一種可以上下擺動,同時也可以發出聲音信號的光棒來訓練病人。首先,插人直腸帶電極的塞子,記錄靜息、屏息及用力排塞時的肌肉活動,然后指導病人控制肌肉的活動。

    超短波、短波、水療、礦泉水浴、按摩等理療方法作為輔助治療可有幫助。

    高電位治療

    臨床上無理想治療方法 ,目前廣泛采用的常規導瀉劑雖然有效 ,但均有不同程度的副作用 ,如干擾腸道正常活動和吸收 ,降低腸壁感受細胞的應激性等,還可造成病人對藥物依賴性 ,長期使用可造成便秘的惡性循環。而高電位治療器治療功能性便秘避免了以往治法的弊端 ,完全突破了以瀉治秘的常規療法 ,取得滿意效果 ,高于常規導瀉方法。在總便次數、軟便次數的增加及無便日、硬便次數、排便時間減少的五項指標上,無論是治療期 ,還是停療期均較常規導瀉法有顯著性差異(P < 0 . 0 1 )。從高電位的角度探討其治療機理,包括以下四方面 :(1 )刺激作用(振動效果) :高電位的正負相位變化 ,即是刺激 ,它對活躍細胞 ,調節神經機能等都有影響 ;(2 )電離作用 :施加高電位因電離的作用 ,膜的通透性增加 ,提高了失神經肌纖維膜對鉀的通透性 ;(3 )植物神經的調節作用:電位負荷可以減輕副交感神經的緊張和調節植物神經的功能。(4)水束分解作用 :在人體內起著運輸營養、氧、排泄廢物的水,負荷高電位后活動加劇。上述四方面的作用最終達到調節腸道的功能 ,加強腸管節率性推進 ,促進腸蠕動而排便 ,且以軟便為主。另外 ,高電位治療器治療時 ,僅個別患者有發熱感、疲乏感,在降低電壓 ,縮短治療時間后消失。

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    參考資料
    [1]^引用日期:2019-07-25

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